Організація та перспективи розвитку перинатальної допомоги в Україні

УДК: 614.258.001.12:616-053.3:518.2

Т.М.Бойчук, Т.К. Знаменська*, І.В.Геруш, Ю.Д.Годованець

Буковниськнй державний медичний университет МОЗ України (м. Чернівці. Україна).

ВГО «Асоціація неонатологів України»* (м. Київ. Україна)

Реноме. У статті представлені базові стандарти медичної освіти в Україні у контексті підготовки спеціалістів перннатальної медицини. Обговорюються організаційні та науково-методичні засади освітньої діяльності вищих навчальних закладів в рамках реалізації Національного проекту «Нове життя. Нова якість охорони материнства та дитинства», доцільність створення інституту перинатальної медицини. Надана характеристика сучасних методів підготовки фахівців проблем но-орієнтованого підходу до засвоєння теоретичних знань та симуляційно-тренінгових технологій набуття практичних навичок. Зроблено висновок про необхідність створення практики зворотного обміну інформацією про рівень підготовки спеціалістів для родопомічних та лікувально-профілактичних закладів, а також основ взаємної відповідальності вищих медичних навчальних закладів та закладів охорони здоров я про удосконалення перннатальної допомоги в Україні.

Охорона здоров'я дітей від народження є найважливішою складовою сучасної медицини в Україні, яка відіграє значну роль у формуванні здоров’я майбутніх поколінь. Суттєвим кроком у покращенні якості надання перинатальної допомоги стало впровадження з 2010 року Національного проекту «Нове життя. Нова якість охорони материнства та дитинства». Концепція реалізації Національного проекту спрямована на забезпечення якісною і доступною висококваліфікованою медичною допомогою матерів та новонароджених, створення умов для сталого демографічного та соціально-економічного розвитку країни шляхом організації мережі регіональних перинатальних центрів III-го рівня, які забезпечені сучасним обладнанням, кваліфікованими кадрами та умовами для впровадження інноваційних технологій.

Впровадження основних положень Проекту надало змогу впродовж 2011-2013 рр. розпочати роботу перших 11 з 27 перинатальних центрів, у тому числі, в Кіровоградській. Харківській. Донецькій, Дніпропетровській, Житомирській, Полтавській. Рівненській, Хмельницькій, Луганській областях, АР Крим та у м. Києві. До кінця 2014 року заплановано відкрити перинатальні центри також і в інших регіонах України. Очікувані результати реалізації Проекту дозволять створити умови для досягнення Україною оновлених Цілей розвитку тисячоліття - зменшення на 17% рівня смертності дітей віком до 5 років.

Замкнутий цикл надання допомоги вагітним, роділлям, породіллям та новонародженим груп ризику надав змогу за останні роки знизити показники материнської та малюкової смертності за рахунок зменшення перинатальних втрат, збільшити частоту виживання дітей, народжених із критично малою масою тіла. Досягнуті результати є наслідком концентрації у створених перинатальних центрах відповідних матеріальних ресурсів, впровадження високоефективних інноваційних технологій шляхом забезпечення лікувально-діагностичного процесу більш високого рівня завдяки закупівлі високовартісного обладнання та підвищення кваліфікації медичних кадрів.

Особливу роль в удосконаленні перинатальної допомоги відіграє впровадження в практику охорони здоров'я сучасних досягнень світової науки, які базуються на даних доказової медицини, що вимагає від лікарів високої обізнаності. підвищення кваліфікації шляхом навчання впродовж усього життя. Саме система безперервної медичної освіти. яка э невід’ємною частиною реорганізації післядипломної освіти лікарів, створює умови й мотивацію для постійного оновлення професійного рівня спеціалістів всіх рівнів перинатальної допомоги. Неабияке значення при цьому має підготовка фахівців у межах міждисциплінарної інтеграції.

У забезпеченні належної медичної допомоги вагітним і новонародженим важко переоціниш значення постійного удосконалення системи додипломної та після дипломної освіти лікарів. Організація інноваційного менеджменту підготовки медичних працівників для всіх рівнів перинатальної допомоги повинна бути забезпечена розробкою нових стандартів додипломної та після дипломної освіти в Україні, які базуються на сучасних світових стандартах, досягненнях науки і практики, впровадженні найбільш прогресивних технологій навчання: проблемно-орієнтованого підходу до набуття теоретичних знань та симуляційно-тренінгового підходу до засвоєння практичних навичок. Потребують обговорення. уніфікації та узгодження на міждисциплінарному рівні програми інтернатури. спеціалізації, тематичного удосконалення. інформації та стажування лікарів неонатологів, акушерів-гінекологів, анестезіологів, педіатрів, дитячих хірургів, фахівців пренатальної діагностики та лікарів зі спеціальності «загальна лікарська-сімейна медицина». Нагальною необхідністю сьогодення є налагодження системи безперервного навчання медичних кадрів шляхом впровадження системи телемедичних семінарів та конференцій із закордонними партнерами, організація стажування фахівців у провідних родопомічних закладах в Україні та за кордоном. Саме це надасть змогу вивчити досвід країн, що вже тривалий час працюють з високими перинатальними технологіями, обговорити та впровадити на всіх рівнях найбільш ефективні, сучасні методи надання допомоги матерям та новонародженим груп високого ризику.

Пріоритетним завданням вищих навчальних закладів III-ІV рівнів акредитації МОЗ України вважаємо створення та підтримку на державному рівні інституту перинатальної медицини, головною метою якою є поєднання зусиль профільних кафедр акушерства та гінекології, перинатології, репродуктології, неонатології, педіатрії та медичної генетики, дитячої анестезіології та дитячої хірургії, медичної психології та інших для забезпечення наукового, консультативно-лікувального та навчально-методичної о супроводу закладів охорони здоров'я всіх рівнів перинатальної допомоги на засадах багаторівневого підходу та міждисциплінарної інтеграції. Саме фахівці університетських кафедр повинні бути на чолі впровадження передових перинатальних технологій, сучасних світових стандартів діагностики та лікування, працювати у напрямку підготовки та підвищення кваліфікації медичних кадрів та. тим самим, поряд зі спеціалістами практичної охорони здоров'я, створювати основу для покращення показників, що характеризують якість перинатальної допомоги в Україні. Створення інституту перинатальної медицини надасть змогу консолідувати зусилля провідних науково-дослідних інститутів НАМН України.

В ДНЗ ІІІ IV рівнів акредитації МОЗ України, інших міністерств та відомств, закладів практичної охорони здоров'я, представників професійних асоціацій та інших недержавних інституцій для забезпечення організації та максимально ефективного розвитку обраною напрямку згідно основної Концепції перинатальної допомоги.

Значну роль у підвищенні ефективності перинатальної допомоги відіграє вітчизняна наука, результати якої повинні впроваджуватися як найбільш ефективні технології з урахуванням національних особливостей родопомічної й невідкладної допомоги матерям та дітям в Україні. Важливим є комплексний підхід до організації наукових досліджень за участю як фахівців клінічної медицини, так і спеціалістів фундаментальних наук - патофізіологів. фармакологів, морфологів, гістологів та інших. Щодо актуальних напрямків розвитку неонатології та пренатальної медицини, слід відзначити перспективність наукових досліджень, які знаходяться у площині медичної генетики, молекулярної біології та імунології. Саме такий комплексний підхід, на наш погляд, надасть змогу знайти відповіді на найбільш актуальні та болючі питання, що стоять перед перинатальною медициною, а також зробити впевнений крок для покращення ситуації щодо зменшення перинатальних втрат, попередження розвитку важких відділених наслідків перинатальної патології. Зі студентських років слід спрямовувати обдаровану молодь на активну позицію щодо наукової діяльності з обраного напряму. Розуміння фундаментальних та прикладних аспектів перинатальної медицини сприятиме грамотному підходу до використання міжнародних стандартів та діючих протоколів, униканню схем медичної допомоги, що не мають наукових доказів ефективності та безпеки, а також запобіганню поліпрагмазії.

У 2013 році на 6-му Європейському конгресі педіатрів у Великій Британії як суттєві досягнення у педіатрії за останній рік було названо, в ряду важливих, перспективність впровадження технології охолодження головного мозку в новонароджених, що надає змогу суттєво зменшити наслідки перинатальної гіпоксії. Зусилля науковців та освітян у 2014 році зосереджені, зокрема, на подальшому вдосконаленні технологій виходжування передчасно народжених дітей, особливо тих, що мають респіраторні розлади та внутрішньошлуночкові крововиливи, попередженні інфекцій та зменшенні частоти уроджених вад розвитку.

Надання хірургічної допомоги новонародженим з уродженими вадами розвитку, що розвиваються на тлі генетичної патології, залишається однією з найважливіших проблем. Прикладом ефективного впровадження сучасних технологій неонатальної хірургії в Україні є розвиток хірургічної корекції вроджених вад серця. Впровадження новітніх світових технологій надання допомоги новонародженим з вродженими вадами серця потребують відповідної підготовки лікарів з діагностики, інтенсивної терапії та транспортування з урахуванням аспектів міждисциплінарної інтеграції. Актуальним завданням є також подальше впровадження сучасних малоінвазивних та реконструктивних технологій в інших областях неонатальної хірургії.

Оптимальним на е і ані сьогодення с створення умов для розвитку та реабілітації кожної дитини, яка має перинатальну патологію, у тому числі, новонароджених з дуже малою масою тіла. Участь у міжнародному науково-освітньому співробітництві з впровадження концепції неонатального індивідуального розвиткового догляду NIDCAP в умовах світу, що глобалізується, є надзвичайно потрібним. З урахуванням цього, потребують створення нові програми тематичного удосконалення для підготовки фахівців неонатологів. педіатрів, лікарів загальної практики-сімейної медицини щодо катамнестичного спостереження та реабілітації дітей з перинатальною патологією.

Відомо, що Україна з 1948 року є членом ВООЗ, а підходи ВООЗ щодо здоров'я, яке розглядається водночас як ресурс, мета розвитку та ключ до процвітання країни, відповідають основним принципам державної політики України в соціально-економічній сфері. Медична освіта в країні забезпечується базовими медичними стандартами, регламентованими Всесвітньою Федерацією Медичної Освіти (ВФМО).

Згідно зі стандартами ВФМО система підготовки спеціалістів передбачає 3 послідовні етапи, що нерозривно пов'язані між собою:

  • базова медична освіта,
  • післядипломна медична освіта,
  • безперервний професійний розвиток.

Базова медична освіта.

Відповідно до загальних рекомендацій щодо підготовки спеціалістів перинатальної медицини важливим є збереження міждисциплінарних вертикальних та горизонтальних зв'язків між типовими навчальними планами й програмами як додипломної освіти, так і наступними етапами післядипломної освіти для ефективного набуття лікарями навичок практичної діяльності. Слід відмітити необхідність обговорення діючих навчальних планів та програм додипломної та післядипломної освіти з урахуванням бачення фахівців всіх рівнів освіти, а також за участю практичних лікарів та організаторів охорони здоров'я. Дуже важливим с аналіз перехідних навчальних програм. які викладаються на останньому році навчання.

Післядипломна освіта лікарів.

Основною метою післядипломної освіти лікарів є забезпечення потреб установ охорони здоров'я у висококваліфікованих кадрах шляхом формування системи безперервною післядипломної о навчання, постійного підвищення кваліфікаційного рівня фахівців, що базується на діючих державних стандартах. Основними завданнями факультету післядипломної освіти (ФГІО) в сфері освітньої діяльності є: первинна спеціалізація випускників вищих медичних навчальних закладів III і IV рівнів акредитації в інтернатурі: проведення циклів спеціалізації та передатестаційних циклів: організація очних та дистанційних циклів тематичного удосконалення, інформації та стажування лікарів: а також палання допомоги закладам охорони здоров’я у здійсненні заходів з безперервного після дипломного навчання шляхом проведення постійно діючих семінарів та конференцій, у тому числі, шляхом використання загального телемедичного простору.

Враховуючи активний розвиток перинатальної медицини, на етапі сьогодення потребують обговорення та корекції навчальні плани та програми підготовки фахівців з інтернатури, спеціалізації та тематичного удосконалення зі спеціальностей: «неонатологія», «акушерство та гінекологія», «анестезіологія», «дитяча анестезіологія та реанімація», «педіатрія», «загальна практика-сімейна медицина», «дитяча неврологія» та інших з урахуванням принципів міждисциплінарноі інтеграції.

Безперервний професійний розвиток лікарів.

Визначається як період постійного навчання, підвищення кваліфікації та самовдосконалення починається після отримання базової вищої медичної освіти та підготовки в інтернатурі й триває впродовж усього професійного життя. Основною метою пролонгованої медичної освіти і спрямування уваги на впровадженні в практику охорони здоров'я постійно оновлюючих даних світової науки, що базуються на результатах доказово і медицини. Система безперервної медичної освіти і невід'ємною частиною реконструкції післядипломної професійної освіти, основне призначення якої полягає в тому, щоб створити мотивацію та відповідні умови для підтримки високого професійного рівня спеціалістів. Існуюча система накопичувальних балів в рамках підготовки до кваліфікаційної атестації сприяє необхідності постійного, у тому числі, самостійного підвищення лікарем своїх знань, забезпечуючи різнобічність його поглядів (теоретичні, практичні та наукові знання). Однак, традиційні шляхи професійного вдосконалення, що використовуються, такі як. навчальні матеріали, конференції та курси, не завжди мають достатню ефективність. Лікар повинен усвідомлювати необхідність участі в наукових дослідженнях, засвоєнні нових методів діагностики та лікування, технік і процедур, симуляційно-тренінговому навчанні та інших видах діяльності, активному відвідуванні семінарів та конференцій.

Сучасні інформаційні потоки, інтеграція вітчизняної вищої медичної школи у світовий науково-освітній простір вимагають постійного пошуку й впровадження нових ефективних технологій навчання. Одним з найбільш прогресивних методів викладання клінічної медицини є проблемно-орієнтований принцип засвоєння знань. Такий підхід є вкрай актуальним для сучасної медичної освіти, оскільки базується на набутті знань шляхом обговорення конкретних тематичних клінічних випадків. Роль викладача при ньому визначаться як експерта та консультанта при обговоренні проблеми, а також керівника для більш ефективного користування інформаційними джерелами, який спрямовує у ват у слухачів на найбільш актуальні та достовірні інформаційні джерела. Запровадження проблемно-орієнтованого підходу є значним професійним кроком вперед у сучасній медичній освіті, який повинен більш широко використовуватися для безперервного професійного розвитку лікарів.

Важливою складовою сучасної освіти є симулянійно-тренінгові центри, де створені відповідні умови для ефективного засвоєння медичним персоналом навичок надання допомоги вагітним та новонародженим шляхом вирішення клінічних ситуаційних завдань.

Доцільним « організація подібних навчальних підрозділів на базі діючих регіональних обласних пери нагальних центрів за спільним наказом вищих навчальних закладів та департаментів охорони здоров'я обласних держадміністрацій.

Основною метою симуляційно-тренінгового центру є підвищення кваліфікаційного рівня медичного персоналу шляхом застосування віртуальних методів навчання, сучасних медичних освітніх технологій на основі мультидисциплінарного підходу. Відповідно основними завданнями роботи Центру є:

а) навчання, удосконалення та закріплення пізнавальних. клінічних та мануальних навичок медичними персоналом з використанням манекенів та симуляторів шляхом моделювання та вирішення окремих акушерських та неонатологічннх ситуацій;

б) формування мультидисциплінарного підходу, співпраці в команді, а також професійної відповідальності та лідерських якостей фахівців;

в) проведення навчання медичного персоналу родопомічних закладів всіх рівнів перинатальної допомоги з використанням телемедичних технологій;

г) оцінка рівня засвоєння теоретичних та практичних навичок шляхом проведення клінічних розборів та відеозйомки.

Для виконання поставлених задач у Центрі повинні бути організовані такі структурні підрозділи: мультидисциплінарна клінічна лабораторія, яка складається з відповідних тренінгових кімнат - «Пологова зала» / «Палата інтенсивної терапії новонароджених», віртуальна комп'ютерна лабораторія та телемедична лабораторія.

Мультидисциплінарна лабораторія «Пологова зала» / «Палата інтенсивної терапії новонароджених» призначена для відпрацювання клінічних, мануальних та поведінкових навичок багатопрофільною бригадою з урахуванням міждисциплінарної інтеграції (лікарі та середній медичний персонал). Лабораторія повинна бути обладнана манекенами для відпрацювання практичних навичок в акушерстві, неонатології та анестезіології, у тому числі, пологовими симуляторами для імітації фізіологічних, патологічних пологів та моделювання невідкладних акушерських ситуацій; симуляторами новонароджених, що дозволяють відпрацьовувати звичайні та екстремальні клінічні ситуації в неонатології. симуляторами людини для відпрацювання навичок штучної вентиляції легень, масажу серця, інтубації трахеї тощо. Окрім того, для створення обстановки, максимально наближеної до робочої, акушерський блок повинен бути оснащений обладнанням для проведення пологів та операційним столом: неонатальний блок відкритою реанімаційною системою, засобами для проведення первинної реанімації новонароджених тощо. Обов'язковим атрибутом у навчальному блоці повинна бути відеокамера. Учасники після проведеного тренінгу повинні мати можливість ознайомитись та проаналізувати з викладачем правильність і помилки виконання технік та розв'язання клінічних завдань шляхом проведення їх конструктивного розбору.

Віртуальна комп'ютерна лабораторія призначена для теоретичного навчання за допомогою перегляду відеофільмів. розбору індивідуальною виконання практичних навичок при моделюванні клінічних ситуацій на основі відеозаписів та оцінювання базового, проміжною та заключного теоретичного рівня за допомогою комп'ютерного тестування. Віртуальна медична лабораторія повинна бути оснащена комп'ютерами відповідно кількості слухачів в групі, яка за необхідності може трансформуватися у лекційний зал.

Телемедична лабораторія призначена для проведення телемедичних семінарів та конференцій в режимі оn-Ііnе, а також здійснення віртуальних консультацій та клінічних розборів. Як приклад, така телемедична лабораторія може бути оснащена системою Polycom QDX 6000 та плазмовою панеллю.

Принципи організації навчання в симуляційнj-тренінговому центрі включають декілька етапів:

  1. Навчання слухачів з використанням лекційного матеріалу і проведенням семінарів з досліджуваних проблем з обов'язковим обговоренням останніх змін у підходах до діагностики та лікування в екстрених ситуаціях в акушерстві, неонатології та анестезіології.
  2. Відпрацювання та засвоєння індивідуальних практичних навичок та майстерності лікарів у міждисциплінарній команді в критичних ситуаціях.
  3. Аналіз фахівцями власного теоретичного рівня і практичної активності на попередньому етапі навчання за допомогою аналізу результатів тестування, рішення кластерннх завдань, записів з використанням відеотехнологій

Усвідомлення лікарем свого власного теоретичного та практичного рівня с ключовим і переломним моментом при формуванні мотивації для подальшого навчання, вироблення здатності навчатися «слухати » і «чути», «спостеріг ати» і «вміти». Саме на етапі підготовки з використанням симуляційно-тренінгових технологій при правильному підході до навчання проходить самоаналіз та усвідомлення власних сильних і слабких сторін. Як наслідок, має бути сформований зворотний зв'язок, завдяки чому формується адекватна оцінка ефективності проведеною курсу відносно кожного фахівця, виявляються позитивні й негативні моменти викладання дисциплін для вироблення управлінських рішень щодо подальших перспектив професійного розвитку і зростання фахівців, намічається стратегія навчання медичного персоналу на майбутнє.

Важливу роль в організації фаховою супроводу підготовки та атестації кадрів перинатальної медицини повинні взяти на себе професійні асоціації. В Україні плідно працюють такі професійні об'єднання, як «Асоціація неонатологів України», «Асоціація акушерів-гінекологів України». «Українська Асоціація перинатальної медицини», «Українська Асоціація репродуктивної медицини».

Асоціації повинні відіграватн основну роль у підготовці та впровадженні клінічних протоколів на основі доказової медицини, бути заді я и і н аудиті та експертній оцінці перинатальних центрів, а також допомагати лікарям у юридичному супроводі професійної діяльності. В рамках професійних функції асоціацій, які працюють з напряму перинатальної медицини, створюються засади для розвитку міждисциплінарної науки та медичної освіти и шляхом фахової о обміну досвідом.

Асоціація неонатологів України є об'єднанням фахівців, які здійснюють активну діяльність у розробці клінічних настанов та протоколів надання медичної допомоги новонародженим на засадах доказової медицини. створенні стандартів біоетики та професійних норм захисту лікарів. Асоціацією неонатологів України за підтримки Національної академії медичних наук та Міністерства охорони здоров'я проводяться конгреси та науково-практичні конференції, тематичні і реніні и та майстер-класи за участю міжнародних експертів, а також, семінари з використанням телемедичних технологій для підвищення кваліфікації неонатологів та лікарів суміжних спеціальностей.

Зусиллями Асоціації неонатологів налагоджено продуктивний зв'язок т органами виконавчої влади системи охорони здоров'я України, що надає змогу контролювати стандарти якості освіти різних рівнів підготовки фахівців у сфері неонатології. Необхідність удосконалення існуючої системи підготовки кадрів неонатологічної служби т урахуванням реорганізації перинатальної допомоги і нагальною потребою сьогодення. Відповідно, фахова асоціація та сертифікація неонатологів є дуже важливим для успішної діяльності сфери перинатальної медицини. Найвищим рівнем, що визначає роль асоціації у професійній діяльності будь-якого фаху, с вирішення передачі повноважень щодо атестації кадрів. Адміністративним органам важливо посилити взаємодію т професійними медичними громадськими організаціями, які можу іь надати значну допомогу і сприяння в цьому напрямку.

Асоціація неонатологів України, як професійне об'єднання спеціалістів, продовжує виконувати свої функції та допомагати у розробці критеріїв підготовки та підвищення кваліфікації кадрів, надання сертифікату спеціаліст і присвоєнні кваліфікаційних категорій, упогодженні норм медичної етики та професійного захисту лікарів, приймає участь в акредитації медичних установ, які входять у систему перинатальної допомог и. Ініціативи, які запроваджуються в рамках Національного Проекту «Нове життя. Нова якість охорони материнства та дитинства», спонукають членів Асоціації неонатологів України максимально зосередитися на реалізації напрямків підвищення якості та ефективності медичної допомоги новонародженим, з усвідомленням існуючих в неонатології проблем та шляхів їх вирішення.

Таким чином, медичні кадри є найбільш цінним і значущим ресурсом системи охорони здоров’я і мають вирішальне значення у реалізації концепції перинатальної допомоги в Україні. Відкриття перинатальних центрів потребує своєчасного аналізу проблем укомплектованості лікувальних закладів висококваліфікованими медичними кадрами та ефективності їх використання, професійних та медико-демографічних характеристик персоналу з відповідним плануванням підготовки профільних фахівців на рівні додипломної та післядипломної освіти. Однією з причин недостатньої ефективності перинатальної допомоги є розрив між практикою родопомічної та неонатальної допомоги в Україні та світовими рекомендаціями, які базуються на даних доказової медицини. Тому актуальним є своєчасний аудит з відповідним аналізом лікувально-діагностичного процесу кожного родопомічного закладу з виробленням рекомендацій по підвищенню ефективності перинатальної допомоги. Лікарі не зможуть запровадиш зміни, висвітлені у клінічних протоколах, якщо мас місце дефіцит знань або існують певні розбіжності діючих рекомендацій та локальних протоколів іа об'єктивні перепони запровадження стан-дартів на робочому місці. Саме рівень знань і досвід лікарів, які надають допомогу у критичних ситуаціях в акушерстві та неонаюлогії, здатні забеспечити високу якість та ефективність перинатальної допомоги. Тому роль якісної підготовки та перепідготовки фахівців в режимі безперервної медичної освіти важко переоцінити.

Важливим в цьому аспекті для покращення якості післядипломної підготовки лікарів є також визначення та впровадження механізмів дієвого виливу закладів практичної охорони здоров'я на засвоєних базових фундаментальних та прикладних знань до етапів спеціальної підготовки. Потребують удосконалення механізми отримання та використання даних зворотного зв'язку як від практичної охорони здоров'я, так і від суспільства в цілому, на основі яких можна зробити правильні й своєчасні кроки для підвищення ефективності підготовки спеціалістів з напряму перинатальної медицини. Саме така співпраця допоможе визначити медичним навчальним закладам основні пріоритетні напрямки освітніх функцій щодо підготовки спеціалістів, переформувати тематику навчальних програм, забезпечити відповідними ресурсами, навчальними базами та підготувати викладацький склад згідно існуючих потреб сьогодення. Саме такий підхід обумовить спільну відповідальність вищих медичних навчальних закладів та закладів практичної охорони здоров'я за результати ефективності перинатальної допомоги в Україні.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •