ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічний, некротично-запальний процес печінкової тканини невідомої етіології, який не минає спонтанно, та пов’язаний зі збільшеним рівнем γ-глобулінів у плазмі крові і наявністю циркулюючих тканинних аутоантитіл, які, ймовірно, є тільки маркерами захворювання і не беруть участі у його патогенезі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Захворювання розвивається у будь-якому віці, найчастіше – у період статевої зрілості та між 40 і 60 р., у 4 рази частіше у жінок. Може мати абсолютно безсимптомний перебіг або симптоми гострого чи хронічного гепатиту. У ≈1/4 хворих на момент постановки діагнозу наявні симптоми цирозу печінки і його ускладнень. Провідним і деколи єдиним симптомом є втома. У ≈2/3 хворих наявна жовтяниця різної інтенсивності (деколи значна). Рідко – фульмінантний перебіг, із симптомами гострої печінкової недостатності. У дітей і молодих осіб перебіг – більш агресивний і в меншій мірі піддається лікуванню; у старших осіб перебіг – більш помірний, стероїдорезистентність зустрічається рідко. Нелікований АГ впродовж 5 років веде до декомпенсованого цирозу печінки у >80% хворих. Може співіснувати з аутоімунними захворюваннями інших органів (хвороба Хашімото, хвороба Грейвса-Базедова, цукровий діабет 1 типу, гемолітична анемія, ідіопатична тромбоцитопенія, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена та ін.) або з іншими аутоімунними захворюваннями печінки і жовчних шляхів (т. зв. варіанти АГ →див. нижче).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні методи обстеження:

1) біохімічний аналіз крові – підвищена активність АЛТ і АСТ у сироватці крові (різного ступеня – від невеликого до багаторазово перевищеної ВМН; АСТ/АЛТ, зазвичай, <1), підвищений рівень білірубіну, активність ЛФ в межах норми або незначно підвищена, подовження ПЧ (тяжке ураження печінки), гіпоальбумінемія;

2) загальний аналіз крові – часто, помірна лейкопенія, еозинофілія (<50% хворих), нормоцитарна анемія, тромбоцитопенія;

3) імунологічні дослідження – підвищення рівня γ-глобулінів у сироватці крові (поліклональна гіпергамаглобулінемія, в основному – IgG); наявні різні аутоантитіла найчастіше (>80%) антиядерні (АNA) і/або антитіла до гладких м’язів (SMA), рідко (3–4%) до печінково-ниркових мікро-сомальних антигенів 1 типу (анти-LKM1), а також перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антиті-ла (pANCA; у більшості хворих, неспецифічні для АГ); у невеликого відсотка хворих немає жодних аутоантитіл або наявні антитіла, що не визначаються рутинно (напр., LC-1 або анти-SLA/LP).

2. Гістологічне дослідження біоптату печінки: необхідне у випадку підозри на АГ; ступінчатий некроз (piecemeal necrosis) без ознак пошкодження жовчовивідних шляхів (при блискавичному перебігу розлогий мостовидний некроз (bridging necrosis), інфільтрати з лімфоцитів і плазмоцитів.

Таблиця 5-1. Спрощені критерії діагностики аутоімунного гепатиту (АГ) за International Autoimmune Hepatitis Group (2008)
Критерії		Бали
Аутоантитіла
	ANA або SMA у титрі ≥1:40	1
	ANA або SMA в титрі ≥1:80, або антиLKM1 в титрі ≥1:40, або антиSLA/LP наявні	2
рівень IgG
	>ВMН (16 г/л)	1
	>1,1 × ВMН (18 г/л)	2
гістопатологічна картина
	відповідає АГ	1
	типова для АГ	2
виключено вірусний гепатит		2
Інтерпретація: 6 балів – АГ ймовірно; 7‑8 балів – АГ достовірно
ВMН – верхня границя норми; антитіла: ANA – антиядерні, анти-LKM1 – проти мікросомального антигена печінки та нирок, антиSLA/LP – проти розчинного антигену печінки і печінково-підшлункового антигену, SMA – проти гладких м’язів.

Діагностичні критерії

Діагностичні критерії . У хворих на АГ, у яких спостерігаються симптоми іншого хронічного захворювання печінки, діагностується перехресний синдром. Вирізняють також пограничні синдроми, коли з гепатитом співіснують аутоімунні симптоми, але немає усіх критеріїв АГ. Перехресні синдроми накладання (напр., АГ + первинний біліарний цироз, АГ + первинний склерозуючий холангіт, АГ + хронічний вірусний гепатит) і пограничні синдроми (аутоімунний холангіт, криптогенний гепатит) є варіантами АГ.

Диференційний діагноз

Гепатит, викликаний вірусами (HAV, HBV, HCV, EBV, CMV або HSV), медикаментозний гепатит, стеатогепатит (алкогольний  і неалкогольний), первинний біліарний цироз  і первинний склерозуючий холангіт, гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, недостатність α1-анитрипсину.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Імуносупресивне лікування є абсолютно показаним, якщо:

1) активність АСТ >10 × ВМН;

2) АСТ >5 х ВМН і рівень γ-глобулінів ≥2 × ВМН;

3) мостовий або центролобулярний некроз. Не показане у хворих з неактивним цирозом печінки, з тяжкими супутніми захворювання або серйозними медикаментозними ураженнями.

2. Трансплантація печінки: лікування вибору при важкому АГ з печінковою недостатністю.
3. Абсолютна відмова від алкоголю.

Фармакологічне лікування

1. Індукція ремісії: преднізолон (Преднізолон-Дарниця) або преднізон (і) п/о на початку 0,5 мг/кг/добу; після зниження активності амінотрансфераз на ≥50% (зазвичай, впродовж 2–4 тиж.) додається азатіоприн 1 мг/кг/добу і повільно зменшується доза ГК до 10 мг/добу, контролюючи активність АСТ і АЛТ та рівень IgG (повторне підвищення свідчить про занадто швидке зменшення дози). У хворих на АГ без цирозу печінки, які приймають азатіоприн, альтернативно можна застосовувати будесонід п/о 3 мг 2–3 × на день (при нижчому ризику побічних дій, ніж у випадку з преднізолоном/преднізоном, але можливо з більшим ризиком рецедивів загострень). 
2. Підтримуюча терапія: азатіоприн 1 мг/кг/добу (часто, 50 мг/добу) і преднізон 10мг/добу впродовж 2 років у пацієнтів з клінічною (без симптомів хвороби печінки) і біохімічною (нормальна активність АЛТ і АСТ та рівень IgG) ремісією. Через 2 роки слід виконати біопсію печінки з метою підтвердження гістологічної ремісії; після її підтвердження слід спробувати повністю відмінити ГК, попередньо збільшуючи дозу азатіоприну до 2 мг/кг/добу. Після наступних 2 років клінічної та біохімічної ремісії необхідно спробувати зменшити дозу азатіоприну до 1 мг/кг/добу або повністю його відмінити.
3. Лікування рецидивів: як при індукції ремісії. Після другого рецидиву підтримуюча терапія застосовується безтерміново, застосовуючи найменш ефективну дозу ГК (щоб підтримати клінічну ремісію і активність АСТ <5 × ВМН).

МОНІТОРИНГ

Контрольні біохімічні аналізи (активність АСТ і АЛТ, рівень IgG) у фазі індукції ремісії виконується кожних 1–2 тиж., а під час підтримуючої терапії кожних 3 міс. Збільшений титр аутоантитіл не має прогностичного значення і не використовується для моніторингу перебігу захворювання.

ПРОГНОЗ

Відсоток 10 річної виживаності серед правильно лікованих пацієнтів (також із цирозом печінки) становить >90%, а очікувана тривалість життя наближена до середньостатистичної. Прогноз несприятливий у випадку цирозу печінки або відсутності ремісії після 2 років лікування (впродовж 5 років у більшості пацієнтів розвивається печінкова недостатність).