Лечение и профилактика респираторных заболеваний уже на протяжении нескольких десятилетий находятся в центре внимания педиатров. При отсутствии своевременной
и адекватной терапии может наблюдаться осложненное течение этих заболеваний, их хронизация, а в некоторых случаях – инвалидизация и нарушения качества жизни детей. Об исторических аспектах и современных направлениях развития детской пульмонологии в Украине нашему изданию рассказал академик НАМН Украины, заведующий отделением заболеваний органов дыхания, директор ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»,
президент Ассоциации педиатров Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадиевич Антипкин.

– Каково место пульмонологии детского возраста среди других педиатрических проблем?

– Детская пульмонология является одним из активно развивающихся направлений педиатрии, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости органов дыхания  среди детского населения и необходимостью внедрения наиболее современных методов диагностики, позволяющей проводить углубленное изучение респираторной системы на всех ее анатомических уровнях. Это способствует изучению более глубоких патогенетических механизмов заболеваний органов дыхания у детей. Поэтому можно утверждать, что детская пульмонология находится в состоянии постоянного развития и усовершенствования и не утрачивает своей актуальности.
Проблемы, изучение которых входит в компетенцию детских пульмонологов во всем современном научном и медицинском мире, в том числе и в Украине, остаются актуальными на протяжении многих лет. Группой экспертов ВОЗ установлено, что среди причин детской смертности 75% приходится на 6 основных патологий, при этом 1/3 детей в возрасте до 5 лет умирают от острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и связанных с ними пневмоний. В 2013 г. в структуре распространенности заболеваний у детей в возрасте 0-17 лет в нашей стране доля заболеваний органов дыхания достигала 58%. Заболеваемость респираторной патологией в  2013 г. составила 920,2 случая на 1 тыс. детей, то есть данный показатель остается высоким, но в то же время он значительно ниже в сравнении с предыдущими годами.

– Расскажите об истоках формирования такого направления, как пульмонология детского возраста, и с чем связано ее развитие как отдельной педиатрической специальности?

– Детская пульмонология как научное и практическое направление педиатрии сформировалась в Украине во второй половине XX в. В 1940-1950 годы педиатры решили активно противостоять смертельным случаям от тяжелых форм пневмонии и бронхиальной астмы и другим осложнениям, которые возникали вследствие воспалительного процесса в бронхолегочной системе. В то время ситуация требовала от медицинской педиатрической службы адекватного решения проблемы за счет интенсивного изучения причин тяжелой пульмонологической патологии у детей, разработки соответствующих контрмер. Результаты многолетних исследований по изучению заболеваний органов дыхания у детей, проведенных в ряде научно-практических центров и клиник, дали начало формированию разных научных школ детской пульмонологии. Так, под руководством академика Г.Н. Сперанского у детей, больных пневмонией, впервые началось использование пенициллина. Большое теоретическое и практическое значение имели работы академика Ю.Ф. Домбровской, в которых углубленно изучалась этиология пневмоний детского возраста и было доказано, что в клинической картине этой патологии и ее исходе ведущую роль играют состояние макроорганизмов, степень их сопротивляемости, а не тип и вирулентность возбудителя. Многие научные труды известного украинского педиатра, члена-корреспондента НАМН Украины В.М. Сидельникова были посвящены вопросам детской пульмонологии и аллергологии, среди которых особого внимания заслуживает широкое клинико-биохимическое обоснование показаний к назначению глюкокортикоидной терапии и сердечных гликозидов при токсических формах пневмонии и некоторых других токсико-аллергических заболеваниях респираторного тракта.
Корифей педиатрии академик Е.М. Лукьянова была инициатором создания отделения заболеваний органов дыхания у детей при ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины». Первыми руководителями этого отделения были доктора медицинских наук Т.А. Мотуз и А.Ф. Мозолевский и вот уже более 15 лет мне выпала честь руководить этим подразделением института. Позже это важное направление успешно начали и продолжают развивать такие известные ученые, как академик Б.Я. Резник, академик НАМН Украины В.Г. Майданник, член-корреспондент НАМН Украины А.П. Волосовец, профессора О.И. Ласица, В.П. Костромина, В.В. Бережной, В.Ф. Лапшин, С.П. Кривопустов, Ю.В. Марушко, Е.Н. Охотникова, А.Е. Абатуров, Е.И. Юлиш, В.В. Безруков, Е.Д. Дука, А.С. Сенаторова, Л.В. Беш, С.Н. Недельская, Ю.К. Больбот, Т.Р. Уманец и др. В пульмонологии детского возраста особое значение отводится работе детских торакальных хирургов, например, профессор Д.Ю. Кривченя и профессор П.П. Сокур внесли огромный вклад в развитие этой специальности. Профессор П.П. Сокур на протяжении многих лет работал главным детским пульмонологом МЗ Украины, и среди его достижений следует отметить внедрение бронхоскопических технологий и различных оперативных методик в детскую клиническую практику.

– Каковы Ваши рекомендации для улучшения состояния оказания медицинской помощи  детям с заболеваниями органов дыхания в Украине?

– В некоторых случаях определенные заболевания органов дыхания у детей берут свое начало с периода новорожденности, часть детей при рождении имеют врожденную пневмонию и бронхолегочную дисплазию. Если эту когорту детей в дальнейшем не выделить в группу риска, не проводить у них соответствующих профилактических мер и превентивного лечения, то в последующем у них развиваются различные рецидивирующие и хронические заболевания органов дыхания.
На сегодняшний день важно, чтобы была тесная преемственность в работе неонатологов и педиатров, которые бы совместно решали проблемы детской пульмонологии.
Для эффективного контроля заболеваемости органов дыхания у детей, особенно в организованных коллективах, важным является усиление работы первичного звена по вакцинопрофилактике гриппа и пневмококковой инфекции.
Также для улучшения оказания медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания необходима правильная организация их лечения на дому, в основном это касается детей школьного возраста с острыми пневмониями с неосложненным течением.
Одним из условий дальнейшего развития специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой, хроническими бронхитами, интерстициальными заболеваниями легких) является внедрение высокотехнологических методов диагностики и лечения, которое может быть осуществлено при нашем институте, а также при клинических базах педиатрических кафедр медицинских университетов и академии последипломного образования путем создания научно-методических центров по проблемам детской пульмонологии. В этих центрах необходимо обеспечивать проведение не только научных исследований, но и разработку стандартов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания у детей.
Необходимо также продолжить работу по усовершенствованию и созданию унифицированных клинических протоколов по таким важным нозологическим формам заболеваний органов дыхания, как муковисцидоз, интерстициальная пневмония, бронхолегочная дисплазия, хронические бронхиты и др.
С целью профилактики формирования антибиотикорезистентности при лечении заболеваний органов дыхания следует усилить контроль целесообразности и правильности назначения антибактериальных препаратов, особенно у детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей.
Для организации комплексной системы реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания необходимо восстановить в определенном объеме санаторно-курортную службу, возложить ответственность на медицинские комиссии, которые занимаются вопросами направления детей с заболеваниями органов дыхания на санаторное лечение, при этом отдавать преимущество детям из малообеспеченных семей. Важно также создавать реабилитационные центры нового типа для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, особенно для тех, которые проживают в условиях промышленного загрязнения окружающей среды.
Необходимо повысить ответственность  родителей за халатное и несвоевременное обращение за медицинской помощью по поводу ОРЗ у их детей (учитывая, что 2/3  летальных случаев от пневмоний у детей в Украине связано с поздним обращением родителей за медицинской помощью, что приводит к несвоевременной госпитализации и развитию осложнений заболевания).

– ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» уже десятки лет является ведущим учреждением по изучению различных аспектов детской пульмонологии. Какие из них Вы могли бы выделить?

– Как я уже упоминал, в начале 80-х годов ХХ в. в институте было организовано отделение пульмонологического профиля, которое в это время было единственным в Украине. Специалисты отделения все эти годы активно оказывают консультативно-лечебную помощь детям с хронической бронхолегочной патологией и редкими заболеваниями органов дыхания со всех регионов Украины.
К основным научным направлениям деятельности этого отделения можно отнести: изучение патогенетических механизмов формирования и клинических особенностей течения неспецифических заболеваний бронхолегочной системы у детей (хронического и рецидивирующего бронхита, бронхиальной астмы), разработку более информативных методов их диагностики, а также разработку патогенетически обоснованных методов профилактики, реабилитации и лечения детей с хроническими заболеваниями органов дыхания, в том числе тех, которые проживают в регионах экологического неблагополучия. Так, многие годы нами изучались особенности течения заболеваний органов дыхания у детей из регионов, пострадавших вследствие Чернобыльськой катастрофы, а также исследовалось влияние промышленного загрязнения воздуха на уровень заболеваемости бронхиальной астмой у детей и особенности ее клинического течения. В рамках национальных государственных программ отделение участвовало в реализации отдельных их заданий, в частности в усовершенствовании реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов дыхания в сочетании с аллергической и гастродуоденальной патологией. Важным направлением, которым занимается институт, является изучение механизма повышения иммунитета у детей с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями за счет натуральных продуктов питания с повышенной их биологической ценностью, а также использования живых отечественных мультипробиотиков.
Детские врачи-пульмонологи института работают в содружестве со многими другими специалистами. Так, в лаборатории патоморфологии проводятся цитологические и иммуноцитохимические исследования по изучению бронхоальвеолярного лаважа у детей при хронической неспецифической патологии. Также проводится диагностика этих состояний совместно с клиническими генетиками и специалистами в области молекулярной генетики и иммунологии.
Многие исследования в области детской пульмонологии, как правило, проводятся вирусологами, и это дает возможность оценить, какова роль отдельных вирусов в этиологии острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста, а также объединение неспецифических заболеваний органов дыхания у детей старшего возраста. Такие данные позволяют клиницистам правильно назначить противовирусную терапию.
В лаборатории микробиологии института проводятся научные исследования биоценоза бронхолегочной системы при бронхиальной астме и рецидивирующем бронхите у детей. На основании результатов бактериологических исследований совершенствуются схемы лечения и профилактики бронхолегочных заболеваний у детей и новорожденных.
Научные исследования, проводимые специалистами отделения пульмонологии нашего института в сотрудничестве с учеными учреждений НАН Украины (Института физиологии, Института биохимии и Института молекулярной биологии и генетики), а также специалистами из медицинских университетов США, Великобритании, позволили поднять престиж отечественной научно-практической школы детских пульмонологов, защитить десятки докторских и кандидатских диссертаций в этой области медицины, а также представлять результаты научных исследований на различных мировых и европейских форумах.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская пульмонология», руководитель научной группы отделения заболеваний органов дыхания ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», лауреат Государственной премии в отрасли науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Федорович Лапшин поделился с нашим корреспондентом своим видением настоящего и будущего детской пульмонологии.

– Какова эпидемиологическая ситуация в отношении патологии органов дыхания в Украине?

– В структуре распространенности заболеваний у детей в возрасте от 0 до 17 лет болезни органов дыхания занимают 1-е место и составляют 58%. За последние 10 лет количество таковых увеличилось в 3,6 раза (за счет ОРЗ). Но следует отметить, что в последние 2 года (2012-2013 гг.) заболеваемость данной патологией в Украине имела тенденцию к снижению и составила в 2013 г. 920,9 случая на 1000 детей по сравнению с 971,13 в 2010 г.
По причине заболеваний органов дыхания у детей происходит большая часть обращений за медицинской помощью, поэтому они представляют важную проблему педиатрии и детской пульмонологии. Ежегодно дети переносят от 5 до 12 эпизодов вирусной инфекции, сопровождающихся поражением нижних и верхних дыхательных путей.
Остаются высокими показатели смертности в результате заболеваний органов дыхания у детей 1-го года жизни за счет уровня смертности от острых инфекций верхних дыхательных путей, пневмоний и гриппа, который коррелирует с показателями заболеваемости этим видом патологии и косвенно свидетельствует о недостатках предоставления медицинской помощи данному контингенту детей.
Показатель инвалидности у детей вследствие заболеваний органов дыхания за последние годы имеет тенденцию к снижению. Однако следует отметить, что наблюдается увеличение количества детей-инвалидов с бронхиальной астмой в возрасте 15-17 лет, что свидетельствует о неэффективности диспансерного наблюдения таких детей.

– Какая патология среди заболеваний респираторной системы у детей в настоящее время вызывает наибольшую обеспокоенность специалистов?

– По данным Центра новостей ООН, во всем мире ежегодно 150 млн детей в возрасте до 5 лет заболевают пневмонией. Из них (по данным ВОЗ) 2 млн детей умирают.
Согласно статистике ЮНИСЕФ за 2005 г., среди детей младше 5 лет смертность от пневмонии выше, чем от малярии, диареи, кори, СПИДа в совокупности.
Заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах мира не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех других смертей.
В государствах с низким уровнем жизни заболеваемость пневмонией у детей 5 лет превышает 10-20%, а удельный вес в структуре причин детской смертности составляет 25% и более.
В Украине пневмония занимает 3-е место в структуре детской смертности. Частота случаев смерти детей до 1 года составляет в среднем 0,19 случая на 1000 детей.

– Каковы основные факторы риска возникновения осложнений при пневмониях у детей?

– Прогноз течения пневмонии во многом зависит от своевременной диагностики заболевания, правильного выбора места лечения, адекватной антибиотикотерапии, первичной и вторичной профилактики пневмонии. Для практического врача, особенно на первом этапе оказания медицинской помощи, очень важным является соблюдение рекомендаций, касающихся оценки степени тяжести больного, представленной в классификации пневмоний, принятой на XII Съезде педиатров Украины в 2010 г.
Пневмония относится к инфекционным заболеваниям, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония у абсолютного большинства пациентов имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого.
К факторам риска летального исхода от пневмонии у детей относят: возраст до 5 лет, мужской пол, неблагоприятный преморбидный фон у пациентов, низкий социальный статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью и поступление в стационар.

– Многие ученые в возникновении пневмонии усматривают ведущую роль пневмококковой инфекции, так ли это на самом деле?

– Действительно, уровень носительства пневмококка в человеческой популяции составляет 10-80%, у детей он достигает от 20 до 50%, а в организованных коллективах – до 80%. По оценке Глобального альянса по вакцинации и иммунизации, в год отмечается 14,5 млн случаев тяжелых заболеваний, вызванных пневмококком. Пневмококк становится причиной 826 тыс. случаев летальных исходов у детей от 1 мес до 4,5 лет.
Необходимо также помнить, что дети первых 2 лет жизни являются группой риска в отношении возникновения пневмококковой инфекции, так как их организм не вырабатывает антитела на полисахаридные антигены. Первым шагом в развитии пневмококковой инфекции является формирование назофарингеального носительства (колонизации). Из-за высокой распространенности этой патологии среди населения дети считаются основным резервуаром и наиболее важным фактором распространения пневмококков у взрослого населения, особенно в пожилом возрасте.
Причиной инфицирования пневмококковой инфекцией могут быть аспирация секрета из носоглотки, вдыхание контаминированных микроорганизмами аэрозолей или гематогенное распространение.
Однако другие патогенные микроорганизмы также могут выступать в роли этиологических факторов пневмонии у детей. Этиология развития пневмонии в отличие от взрослых зависит от возраста ребенка. Так, у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до 7-го дня жизни включительно) основными возбудителями являются Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes; в возрасте от 7 дней до 6 мес жизни – E. coli, S. agalactiae, L. мonocytogenes, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomаtis и вирусы.
Вирусы вызывают развитие пневмонии в 14-35% случаев. Пневмонии вирусной этиологии наиболее часто встречаются у детей до 5 лет. Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее частой причиной развития пневмонии у детей до 3 лет. В младших возрастных группах этиологическим фактором могут выступать вирусы парагриппа, гриппа и аденовирус. Значительное количество пневмоний обусловлено микст-инфекцией (8-40%).

– На что прежде всего должен обращать внимание родителей педиатр для проведения успешной профилактики внебольничной пневмонии у детей?

– В основе профилактики внебольничной пневмонии лежит предупреждение первичных форм пневмококковой инфекции, а также иммунизация против гриппа и ОРЗ. В настоящее время вопросы вакцинации детей с заболеваниями органов дыхания занимают 1-е место в педиатрии. Обоснована необходимость обеспечения детей с заболеваниями респираторной системы своевременной безопасной вакцинацией в соответствии с календарем прививок, а также дополнительного введения в их индивидуальный график вакцинации против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекции типа b.
Группой риска для вакцинации против пневмококка являются следующие категории больных:  дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе с бронхиальной астмой, наследственными и врожденными заболеваниями легких, ХОЗЛ и пр.; пациенты с тяжелым течением заболеваний системы кровообращения; больные сахарным диабетом, с прогредиентным течением заболеваний печени и почек; лица с функциональной или анатомической аспленией, ликворией, кохлеарной имплантацией, нарушением иммунитета; дети с онкогематологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, нейропенией; часто болеющие респираторными инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, в том числе инфицированные туберкулезом.
Вакцинация против гриппа снижает риск возникновения респираторных инфекций в  профилактике пневмонии. Вакцинация должна проводиться прежде всего детям дошкольного возраста, посещающим детские учреждения, учащимся 1-11 классов, студентам средних профессиональных учебных заведений.
ВОЗ и ЮНИСЕФ представили глобальный план действий по профилактике пневмоний, основной целью которого является ускорение темпов борьбы с пневмонией в условиях принятия комплексных мер, направленных на выживание детей: защита каждого ребенка путем обеспечения таких условий проживания, когда дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание в течение 6 мес, надлежащее питание, профилактика низкой массы тела при рождении, снижение уровня загрязнения воздуха внутри помещения и мытье рук); профилактика заболеваний детей пневмонией; лечение детей, заболевших пневмонией (вакцинация против кори, коклюша, Str. pneumoniae, профилактика дефицита цинка), с обеспечением правильного ухода и рациональной антибиотикотерапии (на уровне отдельных сообществ, в медицинских центрах и больницах).
По мнению экспертов ВОЗ и ЮНИСЕФ, реализация этого плана будет способствовать снижению смертности детей от пневмонии на 65% и уменьшению количества случаев заболеваемости тяжелой пневмонией среди детей на 25%.

– Каково место бронхитов в структуре заболеваемости патологией дыхательной системы у детей?

– Среди острых и рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей у детей наиболее частой патологией является бронхит. Также это одна из пяти основных причин амбулаторной обращаемости к педиатру. При этом пик заболеваемости регистрируется у детей в возрасте до 3 лет, а затем в 9-15 лет. Среди различных форм бронхитов (острый простой, острый обструктивный, острый бронхиолит, рецидивирующий, хронический) в последние годы возрос интерес детских пульмонологов к проблеме рецидивирующего бронхита (РБ). Это объясняется рядом дискуссионных вопросов, касающихся классификации, возможности трансформации в другие нозологические формы, выделение так называемых переходных форм РБ. Актуальность проблемы РБ у детей определяется, во-первых, распространенностью в структуре заболеваний органов дыхания у детей. Так, распространенность РБ у детей составляет 2,5 случая на 1000 детей в возрасте 1-15 лет. РБ болеют 2,3% детей в возрасте до 3 лет, 7,1% дошкольного и 2,6% школьного возраста. В то же время для РБ характерна неоднозначность прогноза. Только в 75-80% случаев отмечается спонтанное выздоровление, тогда как в остальных случаях (по сути, у каждого 4-5-го пациента) заболевание трансформируется в хронический бронхит или бронхиальную астму.
Одной из важных проблем в лечении бронхитов у детей является необоснованное назначение антибактериальных препаратов, так как у 70-80% пациентов этиологическим фактором возникновения заболевания является вирусная инфекция.
В настоящее время пересматривается классификация острых бронхитов в связи с тем, что ряд форм бронхитов, в частности рецидивирующий обструктивный бронхит, не правомочны.

– В настоящее время отмечается рост бронхолегочной дисплазии у детей, каковы причины этого явления?

– По современным представлениям бронхолегочная дисплазия (БД) – это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом у недоношенных, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома или пневмонии. Патология отличается преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза или нарушением репликации альвеол. Частота БД составляет 73% в группе детей с массой тела <1000 г; 41% у детей с массой тела 1000-1499 г; 16% среди новорожденных с массой тела >1500 г. К факторам риска развития БД относятся незрелость легочной ткани, токсическое действие кислорода, баротравма, отек легкого, легочная гипертензия, наследственная склонность к гиповитаминозу Е.
Проблемными вопросами в отношении БД остаются отсутствие протоколов лечения, возможность трансформации болезни в другие нозологические формы: хронический бронхит и ХОЗЛ (у взрослых). Также сложности представляет отсутствие желаемого уровня клинического контроля данного заболевания (у 76% детей с БД развивается легочная гипертензия).